Aanmelding en intake

Wilt u zich aanmelden voor een eventueel intake gesprek? Vult u dan onderstaand formulier in. Deze gegevens behoren onder het medisch beroepsgeheim en blijven vertrouwelijk.

Aanmeldformulier

* verplicht veld


Gegevens huisarts

INDICATIE



Contactgegevens


Angstcentrum v.z.w.
Neerharenweg 6
3620 Lanaken
België

E-mail:   poli@angstcentrum.be
Tel. :    0032 (0)89 714274

Consultaties zijn volgens afspraak

Telefonische bereikbaarheid:
maandag t/m vrijdag van 11.00u tot 15.00u


Aanmeldformulier