Aanmelding en intake

Wilt u zich aanmelden voor een eventueel intake gesprek? Vult u dan onderstaand formulier in. Deze gegevens behoren onder het medisch beroepsgeheim en blijven vertrouwelijk.

Omwille van de privacy bescherming beperken we ons tot enkel een beperkt aantal vragen over jezelf en je huisarts. Meer gevoelige persoonlijke informatie (je klachten en hulpvraag) komen tijdens een intakegesprek aan bod.

Aanmeldformulier

    * verplicht veld

    Gegevens huisarts

    Contactgegevens


    Angstcentrum v.z.w.
    Daalbroekstraat 32
    3630 Lanaken
    België

    E-mail:   poli@angstcentrum.be

    GSM: 0032 (0) 491 077 877

    Consultaties zijn volgens afspraak

    Telefonische bereikbaarheid:
    maandag t/m vrijdag van 11.00u tot 15.00u


    Aanmeldformulier