Aanmelding en intake

Wilt u zich aanmelden voor een eventueel intake gesprek? Vult u dan onderstaand formulier in. Deze gegevens behoren onder het medisch beroepsgeheim en blijven vertrouwelijk.

Omwille van de privacy bescherming beperken we ons tot enkel een beperkt aantal vragen over jezelf en je huisarts. Meer gevoelige persoonlijke informatie (je klachten en hulpvraag) komen tijdens een intakegesprek aan bod.

Aanmeldformulier

* verplicht veld


Gegevens huisarts

Contactgegevens


Angstcentrum v.z.w.
Neerharenweg 6
3620 Lanaken
België

E-mail:   poli@angstcentrum.be
Tel. :    0032 (0)89 714274

Consultaties zijn volgens afspraak

Telefonische bereikbaarheid:
maandag t/m vrijdag van 11.00u tot 15.00u


Aanmeldformulier